Резюме. В статье анализируются причины роста осложненных форм язвенной болезни ДПК, а также основные осложнения - желудочно-кишечные кровотечения и перфоративные язвы. Представлены результаты наблюдения за 61 больным с осложненным течением язвенной болезни ДПК и длительностью анамнеза от 1 до 24 лет. В группе обследованных больных преобладали больные с желудочно-кишечным кровотечением - 80,32 %, за ними следовали больные с перфоративной язвой ДПК - 18,03 %. У 1,65 % больных наблюдались сочетанные осложнения язвенной болезни ДПК. У 35 % больных, перенесших ЖКК различной степени тяжести, в последующем развились другие осложнения язвенной болезни ДПК в виде рецидивов ЖКК, перфорации, язвообразования; у 45,45 % больных, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, в последующем течение язвенной болезни также проявилось рецидивом язвообразования и желудочно-кишечные кровотечения. Данные наблюдения позволяют критически оценивать результаты как консервативного, так и различных вариантов оперативого лечения.

Ключевые слова:осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация, рецидивы язвообразования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и хирургии. Тяжелые, угрожающие жизни, осложнения - желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) и перфорация - продолжают занимать ведущие позиции в структуре осложнений язвенной болезни [2,4,5,7,11,19-21].

Прогресс в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни привел к появлению этиологического принципа лечения последней и четкому разделению в показаниях к тому или иному варианту лечения больных язвенной болезнью. В практике гастроэнтеролога, терапевта и семейного врача широко утвердились схемы антигеликобактерной терапии (АГТ), основанные на принципах доказательной медицины. Хирургическому же лечению на сегодняшний день подлежат только больные с осложненными формами язвенной болезни, а именно [13], с:

• перфорацией;
• желудочно-кишечным кровотечением, плохо контролируемым современным эндоскопическим гемостазом и парентеральным применением антисекреторных препаратов класса ингибиторов протонной помпы;
• стенозом;
• пенетрацией;
• подозрением на малигнизированную язву желудка.

Ограничение показаний к хирургическому лечению больных язвенной болезнью (в первую очередь за счет пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями) является одним из главных достижений гастроэнтерологии последнего десятилетия. Произошла переориентация хирургии язвенной болезни в сторону ургентной хирургии язвенных осложнений, что говорит об изменении течения язвенной болезни в последние годы и проявляется ростом ее осложненных форм [3,5,11].

Неуменьшающееся число осложнений на фоне применения стандартных схем антигеликобактерной терапии, а также оперативного лечения, не позволяющего в экстренных ситуациях из-за тяжести состояния больного провести оперативное вмешательство в достаточном объеме, ведет к закономерной необходимости усовершенствования подходов и схем в лечении больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Без сомнения, одной из наиболее тяжелых групп больных с язвенной болезнью ДПК сегодня являются именно больные с осложненными формами, группа риска по которым составляет по данным литературы до 1/4 части от общего количества больных. По данным некоторых авторов, реальная потребность в хирургическом лечении данной категории больных с учетом общей заболеваемости имеется у 20-30 % больных [5].

Анализ причин роста осложненных язв двенадцатиперстной кишки. С точки зрения эпидемиологии широкое распространение инфицированности Нр-инфекции в популяции (до 95 % населения населения) для стран с низким социально-экономическим уровнем, что характерно и для Украины, является неблагоприятным фоном, способствующим заболеванию и реинфицированию пациентов с язвенной болезнью [13,18]. В связи с этим наиболее значимой причиной роста числа осложненных язв ДПК в первую очередь является отсутствие эрадикации геликобактерной инфекции. Это происходит по причине назначения врачом несовершенной схемы антигеликобактерной терапии за счет неправильного подбора антибиотиков, неадекватных доз и сроков их назначения; применения антисекреторных препаратов класса Н₂-блокаторов в схемах АГТ, не дающих возможности создать оптимальный уровень рН для действия антибактериальных средств [20]. Одной из существенных причин роста осложненных язв ДПК является самолечение больного.

На сегодняшний день критериями эффективного консервативного лечения язвенной болезни ДПК является излечение больного путем проведения этиологического лечения и устранения основной причины (в первую очередь Нр-инфекции), а также быстрое купирование симптомов заболевания, достижение рубцевания язвы, предупреждение развития рецидивов и осложнений, хорошая переносимость и безопасность лечения. После адекватно проведенной антигеликобактерной терапии частота рецидивов составляет не более 6 %, частота осложнений - 2-4 % [13,22].

Кроме этого, повсеместно широкое и не всегда обоснованное назначение антибактериальных препаратов, особенно метронидазола, кларитромицина независимо от наличия у пациента язвенной болезни, ведет к развитию вторичной резистентности Нр-инфекции к назначаемым компонентам АГТ [1,12,17].

Увеличение продолжительности жизни современного человека и дополнительное использование на фоне сопутствующей патологии нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), аспирина и др. ульцерогенных препаратов не только расширило возрастные границы заболеваний гастродуоденальной зоны, но и усугубило течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. А продолжающийся прием НПВП приводит к рецидиву поражения гастродуоденальной зоны, даже после успешно проведенной эрадикации Нр-инфекции [6,22]. Это ставит новые проблемы как перед врачами терапевтического, так и хирургического профиля, заставляя разрабатывать новые подходы к диагностике и лечению больных язвенной болезнью двенадцитаперстной кишки.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 61 больной язвенной болезнью ДПК с осложненным течением, длительность которой составляла от 1 до 24 лет. Изучение особенностей течения осложненной язвенной болезни ДПК основывалось на ретроспективном изучении медицинской документации. Диагноз верифицировался на основании данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рН-метрии, наличия Нр-инфекции до и после различных вариантов лечения (консервативного и оперативного).

Группа больных отбиралась из контингента военнослужащих Службы безопасности Украины, работа которых связана с повышенным уровнем стрессовых и критических ситуаций, риском для жизни.

В проведенном исследовании средний возраст мужчин составил 37,2 + 4,5 лет. 49 человек из 61 обследованных имели в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение, 11 - перфоративную язву ДПК, 1 -сочетанное осложнение (ЖКК и перфорацию), что соответственно составляет 80,32 % больных с ЖКК, 18,03 % больных с перфоративной язвой и 1,65 % больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни ДПК.

Геликобактерная инфекция определялась у всех обследованных путем уреазного теста во время проведения эндоскопического исследования до и после лечения, а также путем дыхательного теста в качестве контроля эрадикации после проведенного курса лечения.

Характеристика больных язвенной болезнью ДПК, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. По данным МЗО Украины [9], уровень летальности на фоне язвенного кровотечения на протяжении 2000-2004 гг. имеет тенденцию к снижению, хотя в целом остается стабильным, и значительно возрастает при поздней госпитализации - на 17-24 % по сравнению с ранними сроками госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Динамика летальности на фоне желудочно-кишечных кровотечний

По данным литературы риск развития желудочно-кишечного кровотечения на фоне язвенной болезни ДПК составляет 5 % [12]. Для военнослужащих Службы безопасности Украины риск развития желудочно-кишечных кровотечений на протяжении 2000-2004 гг. составил 2,5-5,9 %.

У 30 пациентов (61,23 %) язвенная болезнь ДПК дебютировала желудочно-кишечным кровотечением, у 19 человек (38,77%) желудочно-кишечное кровотечение возникло на фоне развившейся во время службы язвенной болезни ДПК. Обращает на себя внимание большой процент больных (61,23 %), у которых язвенная болезнь дебютировала желудочно-кишечным кровотечением.

У 42 (85,76%) пациентов имело место желудочно-кишечное кровотечение легкой степени тяжести, 6 (12,24%) - средней степени тяжести, у 1 (2 %) - тяжелой степени тяжести.

Основная группа пациентов - 85,7 % (42 чел.) - с признаками желудочно-кишечного кровотечения легкой степени успешно пролечилась сочетанным применением методов лечебной эндоскопии и современных методов консервативной терапии язвенной болезни. Эндоскопический гемостаз на фоне парентерального применения ингибиторов протонной помпы является не только ведущим в остановке желудочного кровотечения (по данным разных авторов, от 80 % до 94 % от всех ЖКК), но и основным методом профилактики рецидива кровотечения в случае нестабильной спонтанной остановки кровотечения. Из методов эндоскопического гемостаза использовались электрокоагуляция и сочетание последней с обкалыванием зоны язвенного дефекта физиологическим раствором.

Показаниями к применению эндоскопической терапии были вид язвенного дефекта, наличие продолжающегося кровотечения или высокий риск его рецидива, что определялось эндоскопической классификацией активности кровотечения Forrest J.А.Н. [12].

Таблица 2

Эндоскопическая классификация активности кровотечения Forrest J.А.Н.

В табл. 3 представлено распределение больных в зависимости от исходных данных эндоскопии.

Как видно, в 17 % случаев имело место активное кровотечение, у 79 % больных выявились отчетливые признаки его недавнего завершения, что предполагает высокий риск развития рецидива.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от исходных данных эндоскопии

Наибольшее количество больных - 79% (33 чел.) - имели 2 степень язвенного кровотечения по Forrest. Из них у 42 % (14 чел.) случаев имело место ЖКК 2а степени по Forrest, у 31 % (10 чел.) - 2в степени по Forrest, у 27 % (9 чел.) - 2с степени по Forrest. Эти больные заслуживают особого внимания. Эпизод состоявшегося кровотечения ведет к глубоким нарушениям общего и регионарного кровотока в желудке и ДПК, которые в последующем серьезно увеличивают процент послеоперационных осложнений: несостоятельность швов культи ДПК и анастомозов, анастомозитов и т.п. В среднем 20 % кровотечений рецидивирует после правильно выполненного и успешного эндоскопического гемостаза [12,15,17]. Поэтому применяются повторные эндоскопические обследования (second-look) от 2 до 24 часов в зависимости от степени желудочно-кишечного кровотечения по Forrest после первой процедуры для уточнения риска рецидива кровотечения и дополнительных терапевтических манипуляций. В целом наиболее угрожаемыми в отношении развития рецидива язвенного кровотечения являются первые 72 часа после первичного эпизода.

Группа пациентов с эндоскопическими признаками ЖКК по Forrest 1 степени (7 чел.) составила 17 % от общего количества больных с язвенным кровотечением легкой степени тяжести. При этом у 26 % (2 больных) имело место ЖКК 1а степени, у 74 % (5 больных) - 1в. Больным проводился эндоскопический гемостаз по вышеописанной схеме с применением парентерального введения ингибиторов протонной помпы под наблюдением в условиях реанимационного отделения. В дальнейшем больные были переведены в хирургическое отделение.

Случаев рецидива желудочно-кишечного кровотечения по данным группам больных на фоне успешно проведенной сочетанной терапии в ближайшем (первые 72 часа после первичного эпизода), а также отдаленном периоде не наблюдалось.

2 больных с признаками ЖКК по Forrest 3 степени (4 % от общего количества больных с признаками ЖКК легкой степени тяжести) были госпитализированы в терапевтическое отделение. Эндоскопический гемостаз в этих случаях не проводился, больные получали ингибиторы протонной помпы перорально.

У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением средней степени тяжести - 6 чел. (12,24 %) - применялся эндоскопический гемостаз в сочетании с парентеральным применением ингибиторов протонной помпы на протяжении 3 суток, эффективность которого имела место в 50 % случаев. В остальных 50 % случаев (3 человека) больные были оперированы. В 1 случае проводилась селективная проксимальная ваготомия (СПВ), в 2 случаях - сочетание различных видов ваготомий с пилоропластикой по Финнею.

В последующем у 100 % оперированных больных развились осложнения в виде рецидива язвообразования и перфорации. Причем, у 1 из троих через 13 лет после селективной проксимальной ваготомий развилась перфорация; в другом случае, через 5 лет после органосохраняющей операции в сочетании с СПВ - рецидив язвообразования; в третьем случае через 9 лет после радикальной органосохраняющей операции в сочетании со стволовой ваготомией также развился рецидив язвообразования.

В единичном случае желудочно-кишечного кровотечения тяжелой степени тяжести лечение проводилось консервативно с сочетанным применением эндоскопического гемостаза и терапевтических методов лечения.

Таким образом, из 49 человек, имеющих язвенную болезнь ДПК, осложненную желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести, в 93,87 % (46 чел.) имело место консервативное лечение, в 6,13 % (3 чел.) - оперативное лечение.

Характеристика больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфоративной язвой. Перфорация является одним из тяжелейших, угрожающих жизни осложнений, дающее наиболее высокую летальность, особенно при поздней госпитализации [3,7,10,16]. Как правило, осложнение развивается в молодом и зрелом возрасте, часто являясь дебютом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Актуальность проблемы прежде всего связана с летальностью.

Так, по данным МЗО Украины [9] уровень летальности при перфорациях за последние 5 лет стабильно остается на уровне 13,71-16,00% и возрастает на 80 % при поздней госпитализации по сравнению с ранней. Данный показатель при поздней госпитализации значительно превышает таковой при желудочно-кишечных кровотечениях (практически в 3-4 раза), что свидетельствует о большей значимости перфорации как осложнения язвенной болезни в позднем периоде госпитализации по сранению с язвенными кровотечениями (табл 4).

Таблица 4

Динамика летальности на фоне перфоративной язвы ЛДПК за период 2000-2004 гг. по Украине

Из 61 обследованных, имеющих осложненную язвенную болезнь ДПК, у 11 человек имела место перфорация, что составляет 18,03 %. В среднем частота прободной язвы составляет 10-15 % в структуре осложнений язвенной болезни ДПК и является абсолютным показанием к операции [7].

В группе больных с перфоративной язвой ДПК только у 1 больного (9,09 %) до развития осложнения был язвенный анамнез, у остальных 10 чел. (90,91 %) начало болезни проявилось развитием перфорации.

У всех пациентов имела место яркая клиническая картина с наличием объективных признаков прободной язвы: кинжальная боль, свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, свободная жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании, косвенные признаки перфорации при ЭГДС.

Учитывая тяжесть состояния больных в 72,7 % случаев (8 больных из 11) проводилось ушивание перфоративной язвы ДПК. По данным литературы, в 90 % случаев для пациентов без сопутствующих осложнений язвенной болезни (ЖКК, пилородуоденальный стеноз) операцией выбора является ушивание [3,4,8,16]. Она остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным "поздним" перитонитом или при высокой степени операционно-анестезиологического риска. Таким образом, ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы не является радикальной операцией. Данный вид оперативного пособия не ведет к излечению язвенной болезни и не направлен на это, однако на фоне применения современных ингибиторов протонной помпы позволяет в большинстве случаев достичь ремиссии.

3-м больным (27,3 %) были проведены радикальные органосохраняющие операции в объеме ваготомий и различных видов пластик (дуоденопластики, пилоропластики). Несмотря на расширенный объем оперативного пособия, у всех из них наблюдались осложнения и рецидивы язвообразования в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.Так, в одном случае имело место желудочно-кишечное кровотечение через 11 лет после операции, в двух случаях - рецидив язвообразования через 9 месяцев и через 4 года после операции.

Причины неудачного хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК (рецидивы язвообразования, ЖКК, перфорации).

В группе больных, перенесших желудочно-кишечное кровотечение (в сроки от 1 года до 13 лет) имели место:

• развитие ЖКК -1 случай (2,04 %);
• развитие перфорации -1 случай (2,04 %);
• рецидивы язвообразования -15 случаев (30,61 %).

Анализ лечения пациентов после развития желудочно-кишечного кровотечения показал,что в группе больных с рецидивами язвообразования после первичного эпизода ЖКК антигеликобактерная терапия либо вообще не проводилась после операции (13,3 %), либо в 86,7 % проводилась не по утвержденным схемам лечения Маастрихт -2.

Оперативному лечению подверглись 3 больных с ЖКК средней степени тяжести. В последующем во всех случаях развились осложнения в виде рецидива язвообразования (2 случая - 4,08 %) и перфорации (1 случай - 2,04%) в сроки от 5 до 13 лет после операции.

В группе больных, оперированных по поводу прободной язвы ДПК (в сроки от 1 мес. до 11 лет) имели место:

• развитие ЖКК - 3 случая (27,3 %);
• рецидивы язвообразования - 2 случая (18,2 %);

Эти данные позволяют критически оценивать результаты оперативного лечения как радикального, так и паллиативного.

Таким образом, у 35 % больных, перенесших ЖКК различной степени тяжести, в последующем развились такие осложнения язвенной болезни ДПК как рецидивы ЖКК, язвообразования, перфорация; у 45,45% больных, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, в последующем течение язвенной болезни также проявилось рецидивом язвообразования и ЖКК.

По данным разных авторов [4,11,14], рецидивные язвы после СПВ возникают у 10-20 % в сроки до 10 лет после операции. Причины рецидивов язв после ваготомий - сохранение желудочной секреции, что говорит о неадекватности денервации кислотопродуцирующей зоны желудка во время первичной операции. Одним из наиболее объективных критериев адекватности выполнения СПВ является число рецидивных язв (в среднем 10-15 %), особенно в сроки свыше 5 лет после операции [19].

В отношении частоты рецидивов язвообразования после ушивания перфоративной язвы ДПК мнения расходятся: часть хирургов убеждены, что частота рецидивов после ушивания острой язвы ДПК составляет 7 %; другая часть отмечает высокую частоту рецидивов - 25-39 %, по данным отдельных авторов до 47 % [3,10]. Ушивание перфоративной язвы представляет собой паллиативную операцию (модификация Оппель-Поликарпова), не влияющую на патогенез язвообразования, технически простую, но не радикальную и не дающую излечивания от язвенной болезни ДПК.

Выводы

• Риск развития осложненных форм язвенной болезни ДПК увеличивается при комбинации нескольких факторов:

• широкое распространение Нр-инфекции, способствующее заболеванию и реинфицированию пациентов с язвенной болезнью, что особенно значимо для стран с низким социально-экономическим уровнем, в т.ч. и для Украины;
• неадекватные схемы антигеликобактерной терапии;
• самолечение больного;
• прием НПВП.

• Высокая частота выявления Нр-инфекции указывает на необходимость проведения обязательной эрадикационной терапии в послеоперационном периоде как после паллиативных, так и радикальных операций.Это способствует снижению повторных рецидивов и осложнений язвенной болезни ДПК у данной группы больных.
• Больные, перенесшие операции по поводу осложненной язвенной болезни ДПК, нуждаются в длительном контроле эрадикации Нр-инфекции и кислотопродукции желудка. Наибольшего наблюдения требуют больные язвенной болезнью ДПК со сроками от 5 до 10 лет после оперативного лечения, что может быть связано с реинфицированием Нр-инфекции.
• Оперативные вмешательства - ваготомия в сочетании с дренирующими операциями - улучшили функциональные результаты оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни ДПК, но не уменьшили количества повторных рецидивов и осложнений последней.
• Улучшение результатов оперативного лечения возможно при отработанном алгоритме взаимодействия хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и врачей ОРИТ как на догоспитальном, так и стационарном этагге лечения.

Автор статьи - доктор-гастроэнтеролог С. Б. Впасюк